NIVELES ASISTENCIALES


1.Introducción.
En 1984 se inició legislativamente la reforma de asistencia médica ambulatoria en España
con la promulgación del RD. sobre Estructuras Básicas de salud. Este proceso de reforma de atención primaria de salud (APS) en España incluye como pilares organizativos de la APS: el centro de salud (estructura física y funcional) y el equipo de atención primaria (EAP) (profesionales sanitarios y no sanitarios), que desarrollan de forma continuada y compartida las funciones y actividades de la APS en el seno de una comunidad determinada.
En el año 2002 finalizó el proceso de transferencia de la gestión de los sistemas sanitarios a todas las comunidades autónomas. La reforma de la APS en España ha influido muy positivamente en la calidad de la atención de salud prestada a la población con una valoración positiva de los cambios introducidos, por parte del usuario.

2. Pilares que sustentan la atención a personas mayores.
La situación de la población anciana que vive mayoritariamente en la comunidad (97%
de la población mayor de 65 años), con una tipología heterogénea que varia desde el anciano sano hasta aquel con múltiples enfermedades, hace que sea imprescindible la participación de la APS en la organización del sistema de atención comunitaria a las personas mayores.
La APS es, dentro de la organización sanitaria, el nivel responsable de la promoción del
auto cuidado y del cuidado informal en los ancianos del ahora y del futuro; la detección precoz de los problemas de salud; la intervención sobre múltiples problemas de salud; la detección precoz de la incapacidad; la detección de los ancianos de riesgo; y la reinserción a cuidados en la comunidad de los ancianos enfermos e incapacitados.

3. Atención Primaria.
La atención domiciliaria (AD) ,es una de las funciones básicas del Equipo de Atención
Primaria (EAP). La continuidad de la asistencia y de los cuidados de salud es una de las
características fundamentales de la APS y su realización práctica no es posible sin contemplar el ámbito domiciliario.
La población diana del programa de AD es:
  • • Personas que padecen una enfermedad crónica invalidante, o situación de
  • incapacidad de origen multicausal, que les impide el desplazamiento al centro de
  • salud.
  • • Personas afectadas por un problema de salud que requiere asistencia sanitaria
  • frecuente, pero los condicionantes socio familiares les impide la asistencia regular al
  • centro de salud. La inclusión en el programa de estos pacientes es temporal hasta
  • que se resuelva el problema de salud o desaparezcan los condicionantes sociosanitarios
  • que dificultan la asistencia al centro de salud.
  • • Los ancianos de alto riesgo socio-sanitario determinado por la edad (mayores de 80
  • años), por las situaciones de soledad, de aislamiento social, de bajo soporte familiar o
  • situaciones de duelo. Estas personas precisan una valoración multidimensional en el
  • domicilio.
  • • Los pacientes con enfermedad en fase terminal, independientemente del tipo de
  • enfermedad.
En Atención Primaria el programa de AD se desglosa en dos subprogramas:
  1. AD a pacientes inmovilizados
  2. AD a pacientes terminales
4. Hospital General.
Dada la evidencia expuesta sobre la asistencia geriátrica, las propuestas en este punto son, en base a las necesidades geriátricas hospitalarias:
- Cobertura del 100% de los hospitales generales con asistencia geriátrica especializada.
- Implantación de forma progresiva de la cartera de servicios aprobada por el Ministerio de
Sanidad y Consumo, con la consiguiente implementación paulatina de UGAs en todos los hospitales españoles, para garantizar así el derecho de los ancianos a recibir una
asistencia especializada de calidad por igual en todo el territorio español.
- Un paso intermedio a la propuesta anterior la constituye el desarrollo y crecimiento de los
equipos geriátricos interconsultores actuales en aquellos hospitales generales que no
disponen de UGAs. Estos equipos deberán estar bien dotados de todo el personal
necesario para poder ser realmente eficientes e ir desarrollándose poco a poco hasta su
dotación de UGA.
- Todos los hospitales generales deberán de disponer de equipo geriátrico interconsultor
para poder apoyar a las personas mayores de alto riesgo ingresadas a cargo de otras
especialidades.
- Potenciar la interconsulta entre los servicios hospitalarios que atienden a los pacientes
ancianos con la asistencia geriátrica especializada, especialmente en aquellas patologías
muy incapacitantes como la fractura de cadera, el accidente vascular cerebral, y la
demencia.
- Potenciar la formación específica en geriatría de todos los profesionales que atienden a
personas mayores, con programas de rotación específica por las unidades de geriatría.
- Inclusión de la red de asistencia geriátrica especializada en la investigación clínica en
orden de mejorar la atención (diagnóstico, tratamiento, costes) del anciano frágil/paciente
geriátrico.

5. Unidades de Hospitalización a Domicilio.
La hospitalización domiciliaria, desde un punto de vista estricto, englobaría a aquellas
experiencias asistenciales que constituyen una alternativa a la hospitalización convencional. Sin embargo, se suelen incluir bajo este concepto, los dispositivos asistenciales que partiendo desde el hospital proporcionan cuidados domiciliarios, para intentar evitar ingresos, favorecer la continuidad de cuidados desde el hospital etc. La necesidad de una planificación adecuada y rigurosa de estos servicios lo justifican los siguientes hechos objetivos:
  • - La atención primaria de salud (APS) carece de recursos y/o de los conocimientos
  • específicos necesarios para el manejo en el domicilio de los problemas más
  • complejos de las personas dependientes (demencias severas, incontinencias, etc.).
  • - Los cuidadores o los apoyos sociales no están lo suficientemente entrenados en el
  • manejo de dichos problemas
  • - Tanto la APS como los cuidadores no tienen “un punto de apoyo” con capacidad
  • resolutoria y actitud positiva hacia algunos casos de necesidad, lo que crea
  • ansiedad y temor a asumir ciertas responsabilidades.
6. Atención Especializada.
  • Unidad Geriátrica de Agudos
    • En relación con la fase aguda de enfermedad, existen múltiples
      estudios aleatorizados y prospectivos que demuestran la validez y la eficiencia de unidades especializadas de geriatría respecto a las unidades tradicionales en los hospitales de agudos.
      La atención geriátrica especializada (las Unidades Geriátricas de Agudos o Acute Care for Elders Units; y los equipos geriátricos multidisciplinarios evaluadores), comparada con la atención hospitalaria tradicional, mejora la supervivencia, la situación funcional y mental, el uso de fármacos y la posibilidad de evitar la institucionalización y la hospitalización, a un coste similar (Landefeld CS et al.1995; Harris RD et al. 1991; Asplund K et al. 2000; Counsell SR et al. 2000; Saltvedt I et al. 2002; Stuck AE et al.1993; Reuben DB et al. 1995; Cameron ID et al. 2003; Abizanda P et al. 1998; González J et al. 1999).
      Junto a esta evidencia científica, las recomendaciones de los principales organismos internacionales, la II Asamblea Mundial del Envejecimiento en el 2002, la comisión de comunidades europeas (Informe del Parlamento Europeo. 2001) y el Documento de recomendaciones para la Conferencia Ministerial sobre Envejecimiento UNECE (O’Neil D et al. 2002), señalan la necesidad de la adecuación del sistema sanitario al envejecimiento progresivo de la sociedad, adoptándose medidas de prevención (primaria, secundaria y terciaria) junto con la adecuación de los recursos hospitalarios a las necesidades de los pacientes ancianos con el fin último de prevenir y atender a la dependencia. Para ello apoyan el desarrollo progresivo de recursos geriátricos especializados hospitalarios, para poder aplicar la geriatría desde un planteamiento multidimensional.
  •  Unidad de Media Estancia o convalecencia.
    • Las Unidades de Media Estancia o Convalecencia, constituyen una pieza clave en la eficacia de la asistencia geriátrica. Estas unidades geriátricas hospitalarias tienen como objetivo fundamental y prioritario la recuperación funcional de los ancianos con incapacidad o deterioro inicialmente reversible; pero también administran cuidados dirigidos a la adaptación de los pacientes a la incapacidad, la implicación y aprendizaje de familiares en el cuidado de ancianos incapacitados, el cuidado y cicatrización de úlceras y heridas, la planificación de la ubicación definitiva al alta hospitalaria, la evaluación de los síndromes geriátricos e incluso la estabilización clínica de enfermedades en fase subaguda. Es por todo ello que desde su implantación en diferentes países, han recibido múltiples denominaciones: Unidades de Rehabilitación Geriátrica, Unidades Geriátricas de Recuperación Funcional, Unidades de Valoración y Cuidados Geriátricos, Unidades de Cuidados Transicionales o Intermedios, Unidades de Cuidados Subagudos (Geriatría XXI. 2000; Salgado A. 1998; Baztán JJ et al. 2000; Ávila R et al. 2000; Baztán JJ et al. 2000).
  •  Unidad de Larga Estancia o residencia
    • Se entiende por cuidados continuados la prestación de servicios de larga duración destinados a individuos portadores de incapacidad establecida que precisan mantener al máximo sus limitados niveles de función, salud y bienestar mental y social. Estos cuidados suelen dividirse, en función del lugar dónde se presten en atención domiciliaria y atención en instituciones. La atención institucional de larga duración en el caso de las personas mayores se lleva a cabo en residencias y en unidades hospitalarias de larga estancia. Clásicamente se ha establecido una distinción, al menos teórica, en el sentido de que deberían vivir en residencias las personas mayores que principalmente necesiten de cuidados sociales, y en unidades de larga estancia aquellas que precisen cuidados principalmente sanitarios.
      Actualmente en España las residencias son las principales proveedoras de asistencia institucional de larga duración, por varios factores como son: a) la escasez de unidades hospitalarias de larga estancia en la red sanitaria pública, y b) muchas personas que viven en las residencias han ido enfermando y padeciendo diversos grados de dependencia, con lo que progresivamente han adquirido una mayor necesidad de cuidados de índole sanitaria (Miranda MJ, 1992).
  • Hospital de Día Geriátrico
    • El Hospital de Día Geriátrico (HDG) es un Centro diurno interdisciplinario, integrado en un hospital, donde acude el anciano frágil o el paciente geriátrico, habitualmente con incapacidad física, para recibir tratamiento integral y/o valoración geriátrica y regresa posteriormente a su domicilio (INSALUD 1995). Por tanto los HDG actúan de puente entre el hospital y la comunidad.
      Los HDG pueden estar ubicados dentro o fuera del hospital aunque lo más
      recomendable es que estén dentro del mismo, pudiéndose así reforzar los aspectos de control clínico y valoración. Los objetivos del HDG son:
      1. 1. Recuperación de la capacidad funcional en pacientes con incapacidad levemoderada que les permita acudir desde su domicilio, para lo que necesitan una mínima autonomía y un soporte social suficiente en la comunidad. Se realizan actividades de fisioterapia y sobre todo terapia ocupacional.
      2. 2. Valoración geriátrica integral en pacientes complejos, se debe realizar un abordaje interdisciplinar por todo el equipo.
      3. 3. Cuidados médicos y de enfermería. El HDG puede ser un lugar adecuado para el control de tratamientos complejos, realización de técnicas (punciones lumbares, toracocentesis…), curas de úlceras complicadas etc todo ello con los medios adecuados y sin que el paciente tenga que ingresar.
7. Servicios Sociales.
En Aragón a través de una gerencia única que integra todos los recursos, tanto de atención primaria como de atención especializada y la coordinación entre servicios sanitarios y sociales.
El desarrollo de la coordinación sociosanitaria debe partir de una base de factibilidad y
de comprensión de la realidad de cada territorio. Algunos criterios pueden sin embargo
compartirse:
1. La coordinación sociosanitaria no puede sustituir la escasez de recursos
2. La coordinación sociosanitaria parte del reconocimiento de la competencia de cada una
de las partes (sanitaria y social y diversos servicios) y de la necesidad del mejor
utilización del recurso adecuado en cada situación.
3. El acceso a los recursos sanitarios y sociales debe basarse en la valoración exhaustiva
por parte de equipos profesionales expertos.
4. La distribución equitativa de los recursos según las características de cada territorio
debe ser un objetivo prioritario.
5. El acceso a los recursos debe producirse descentralizadamente a nivel territorial (áreas
de influencia basadas en la facilidad de acceso, uso natural del mismo, por parte de la
población y existencia de los recursos)
6. Las estructuras básicas de coordinación deben contar con la presencia de
profesionales expertos y deben tener territorios delimitados donde tengan
competencias ejecutivas.
7. La administración es el garante de la equitativa provisión de los servicios así como del
establecimiento de prioridades de acceso según necesidades ante las diferencias entre
oferta y demanda. 

BIBLIOGRAFÍA
- Abizanda P, Oliver JL, Luengo C, Romero L. Resultados y beneficios de la creación de
un equipo de valoración y cuidados geriátricos en el Hospital General de Albacete:
análisis del primer año de funcionamiento. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33:195-201.
- Alarcón MT y Salgado A. Plan de cuidados en ancianos institucionalizados. Rev Esp
Geriatr Gerontol 1994; 29, 106-112.
- Applegate WB, Blass JP, Williams TF. Instruments for the functional assessment of
older patients. N Engl j Med 1990; 322: 12071214.
- Applegate WB, Millar ST, Graney MJ et al. A randomized, controlled trial of a geriatric
assessment unit in a community rehabilitation hospital. N Engl j Med 1990; 322: 1572-
1578.
- Art. 14 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
de Salud. BOE núm. 128 (2003).
- Asplund K, Gustafson Y, Jacobsson C, Bucht G, Wahlin A, Peterson J, et al. Geriatricbased
versus general wards for older acute medical patients: a randomized comparison
of outcomes and use of resources. J Am Geriatr Soc 2000;48:1381-8.
- Ávila R, Vazquez E, Baztán JJ. Unidades de media estancia geriátricas: perspectiva
histórica, parámetros de funcionamiento y dilemas actuales. Rev Esp Geriatr Gerontol
2000; 35 (supl 6): 3-14.
- Bases de la Atención Sanitaria al Anciano. Sociedad Española de Medicina Geriátrica.
Madrid: SEMEG, 2001.
- Baztán JJ, González-Montalvo JI, Solano JJ, Hornillos M. Atención Sanitaria al anciano
frágil: de la teoría a la evidencia científica. Med Clin (Barc) 2000a; 115:704-717.
- Baztán JJ, Hornillos M, González-Montalvo JI. Encuesta sobre la estructura y actividad
de las unidades geriátricas de media estancia y convalecencia en España. Rev Esp
Geriatr Gerontol 2000; 35 (supl 6): 61-76.
- Baztán JJ, Miralles R. Unidades Geriátricas de media estancia y convalecencia: un
diamante que hay que cuidar y pulir. Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (supl 6): 1-2.
- Beers M, Avorn J, Soumerai S, et al. Psychoactive medication use in intermediate-care
facility residents. JAMA 1988; 206:3016-3020.
- Brazil K, Bolton c, Ulrichesen D, et al. Substituting home care for hospitalization: the
role of a quixk response service for the elderly. J Community Health 1998; 23:29-43.
- Cameron ID, Handoll HHG, Finnegan TP, Madhok R, Langhorne P. Co-ordinated
multidisciplinary approaches for inpatient rehabilitation of older patients with proximal
femoral fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 1, 2003.
- Contel JC. La hospitalización domiciliaria no es una alternativa plenamente
recomendable. Aten Primaria 1999; 24: 162-168.
- Counsell SR, Holder CM, Liebennuer LL, Palmer RM, Fortinsky RH, Kresevic DM, et al.
Effects of a multicomponent intervention on functional outcomes and process ot care in
hospitalized older patients: a randomized controlled trial of Acute Care for Elders (ACE)
in a community hospital. J Am Geriatr Soc 2000;48:1572-81.
- Encuesta Nacional de Salud de España 1997. Madrid: Ministerio de Sanidad y
Consumo 1997.
- Federación Española de Hospitalización a Domicilio, http://www.fehad.org/lindex2.
- Forster A et al. Systematic review of day hospital care for elderly people: BMJ 1999;
318-324.
- Fries BE, Scheineider DP, Foley WS, et al. Refining a case-mix measure for nursing
homes: resource utilization groups (RUG-III) Med Care 1994; 23: 668-85.
- García JA. Calidad asistencial en unidades de media estancia y convalecencia
geriátrica. Rev Esp Geriatr Gerontol 2000; 35 (supl 6): 47-60.
- Geriatría XXI. Análisis de las necesidades y recursos en la atención a las personas
mayores en España. Madrid: Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Editores
Médicos, 2000.
- Giménez J, Rodríguez JL, Garcí E, et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(Supl 1):64.
- González J, Alarcón T, Del Río M, Gotor P, Aceituno V. Resultados asistenciales de un
equipo consultor geriátrico en un hospital general. Cuatro años de actividad. Rev Esp
Geriatr Gerontol 1999;34:336-45.
- González Montalvo JI, Baztán JJ, Rodríguez-Mañas L. Ingreso hospitalario urgente en
servicios médicos: causas, justificación, factores sociales y sus diferencias en función
de la edad. Med Clin (Barc) 1994;103:441-444.
- González Ramallo VJ, Valdivieso Martínez , Ruiz García V. Hospitalización a domicilio.
Med Clin (Barc)2002; 118: 659-6s64.
- Harris RD, Henschke PJ, Popplewell PY. A randomised study of outcomes in a defined
group of acutely ill elderly patients managed in a geriatric assessment unit or a general
medical unit. Aust N Z J Med 1991;21:230-4.
- II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. Rev Esp Geriatr Gerontol 2002;37(S2).
- Informe del Parlamento Europeo. El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a
las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad
financiera. Disponible en:
http://europa.eu.int/commm/employment_social/news/2003/jan/ACTE_ES_PDF.pdf.
Última consulta, julio de 2003.
- Informe sobre la necesidad de Unidades Geriátricas de Agudos y Unidades Geriátricas
de Recuperación Funcional como parte de los recursos hospitalarios especializados
para personas mayores. Madrid: SEMEG, 2004.

CUIDADOS PALIATIVOS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) (13) define los cuidados paliativos (CP) como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales». 
Considera que el equipo sociosanitario debe aproximarse a los enfermos y a sus familiares con el objetivo de responder a sus necesidades, y enumera las siguientes características de los cuidados paliativos:
  • • Proporcionan el alivio del dolor y de otros síntomas que producen sufrimiento.
  • • Promocionan la vida y consideran la muerte como un proceso natural.
  • • No se proponen acelerar el proceso de morir ni retrasarlo.
  • • Integran los aspectos psicosociales y espirituales en los cuidados del paciente.
  • • Tienen en cuenta el soporte y los recursos necesarios para ayudar a los pacientes a vivir de la manera más activa posible hasta su muerte.
  • • Ofrecen apoyo a los familiares y a los allegados durante la enfermedad y el duelo.
  • • Mejoran la calidad de vida del paciente.
  • • Se aplican desde las fases tempranas de la enfermedad junto con otras terapias dirigidas a prolongar la vida (como la quimioterapia, radioterapia, etc.).
  • • Incluyen también las investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clínicas complejas.

Esta concepción de los CP reconoce que las personas con enfermedades distintas al cáncer, que sean irreversibles, progresivas y con una fase terminal, también pueden beneficiarse de su aplicación. Pueden ser, por ejemplo, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), demencia, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o hepática avanzadas o enfermedades neurológicas (como ictus, parkinson, esclerosis múltiple o esclerosis lateral amiotrófica, entre otras)

BIBLIOGRAFÍA:

1. Estrategia en Cuidados Paliativos. Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2007.
2. Higginson IJ. Evidence based palliative care. There is some evidence-and there needs to be more. BMJ. 1999;319(7208):462-3.
3. Villard ML, Carlin N, Laval G, Schaerer R. [Patients hospitalized in advanced or terminal phase of a serious life-threatening disease]. Presse Med. 2003;32(5):203-11.
4. Salomon L, Belouet C, Vinant-Binam P, Sicard D, Vidal-Trecan G. A terminal care support team in a Paris university hospital: care providers’ views. J Palliat Care. 2001;17(2):109-16.
5. Callahan D. Death and the Research Imperative. N Engl J Med. 2000;342(9):654-6.
6. Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud. BOE n.º 128, p. 20567-88 (29 mayo, 2003). ed. 2002.
7. Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud. Sedación en Cuidados Paliativos. Consejería de Sanidad y Consumo. Junta de Extremadura; 2004.
8. Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud. Seguimiento del duelo en cuidados paliativos. Consejería de Sanidad y Consumo. Junta de Extremadura; 2004.
9. Pascual A, Subirana M. Guia de pràctica clínica per a látenció pal.liativa al malat en fase terminala l´hospital de la Santa creu i Sant Pau. Barcelona; 2005.
10. Guidelines for a Palliative Approach in Residential Aged care. Canberra: The National Palliative Care Program. National Health and Medical Research Council; 2006.
11. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Heath Care Guideline: Palliative Care. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007.
12. Improving Supportive and Palliative Care for Adults with Cancer. London: National Institute for Clinical Evidence; 2004.
13. World Health Organization. WHO definition of palliative care. Disponible en: http://www who int/cancer/palliative/definition/en/ [Acceso marzo 2007].
14. Jocham HR, Dassen T, Widdershoven G, Halfens R. Quality of life in palliative care cancer patients: a literature review. J Clin Nurs. 2006;15(9):1188-95.
15. Gill TM, Feinstein AR. A critical appraisal of the quality of quality-of-life measurements. JAMA. 1994;272(8):619-26.
16. Agra Y, Badia X. Evaluación de las propiedades psicométricas de la versión española del Rotterdam Symptom Checklist para medir calidad de vida en personas con cáncer. Rev Esp Salud Publica. 1999;73(1):35-44.
17. Serra-Prat M, Nabal M, Santacruz V, Picaza JM, Trelis J. Traducción, adaptación y validación de la Palliative Care Outcome Scale al español. Med Clin (Barc). 2004;123(11):406-12.

INCONTINENCIA URINARIA (IU)


La incontinencia urinaria es la pérdida del control de la vejiga. Los síntomas pueden variar desde una fuga de orina leve hasta la salida abundante e incontrolable de ésta. Puede ocurrirle a cualquiera, pero es más común con la edad. 
La mayoría de los problemas de control de la vejiga ocurren cuando los músculos están demasiado débiles o demasiado activos. Si los músculos que mantienen la vejiga cerrada se debilitan, es posible que tenga accidentes al estornudar, reír o levantar objetos pesados. Esto se conoce como incontinencia por estrés. Si los músculos de la vejiga están demasiado activos, es posible que sienta una fuerte urgencia por ir al baño cuando tiene poca orina en la vejiga. Esto se conoce como incontinencia de urgencia o vejiga hiperactiva. Existen otras causas de incontinencia, tales como problemas con la próstata y lesiones neurológicas.  
El tratamiento depende del tipo de problema que tenga y lo que mejor se adapte a su estilo de vida. Puede incluir ejercicios simples, medicinas, dispositivos especiales o procedimientos indicados por el médico o cirugía. 
ETIOLOGÍA:  
1.    IU AGUDA: delirio, estado confusional. Trastornos psicológicos (depresión, ansiedad,..). se puede revertir.
a.       Infección urinaria sintomática
b.      Uretritis y/o vaginitis atrófica
c.       Trastornos endocrinos (hipercalcemia, hiperglucemia, hipokaliemia)
d.      Alteraciones de la motilidad
e.       Fecaloma o impactación fecal
                                                                                                                                      i.      Fármacos:
1.      Sedantes o hipnóticos (sobretodo los de larga duración)
2.      Diuréticos de asa
3.      Fcos de efectos anticolinérgicos (antipsicóticos, antidepresivos, antihistamínicos, antiparkinsonianos, antiarrítmicos, antiespasmódicos, opiáceos, antidiarreicos,…)
4.      Agonistas  y Antagonistas L- adrenérgicos
                                    5.      Bloqueantes de los canales de calcio. 
2.      IU de esfuerzo:
a.       Déficit estrogénico
b.      Laxitud de los tejidos del suelo pélvico (partos múltiples. Cirugía ginecológica…)
c.       Lesiones del nervio pudendo durante el parto o como consecuencia de estreñimiento crónico
d.      Intervenciones quirúrgicas urológicas, cirugía pélvica, resección transuretral prostática.
3.      IU de urgencia:
a.       Cistitis, vaginitis
b.      Litiasis y/o neoplasia vesical
c.       ACV, TCE.
d.      Lesiones medulares
e.       Parkinson, Alzheimer, tumores cerebrales, hidrocefalia normotensiva, EM en fases iniciales.
4.      IU por rebosamiento:
a.       Neuropatía diabética
b.      Lesiones medulares
c.       Fecalomas
d.      Hiperplasias prostáticas
e.       Estenosis uretrales
f.       Fármacos:
                                                                                                                                      i.      Anticolinérgicos
                                                                                                                                    ii.      Calcio agonistas
                                                                                                                                  iii.      Diuréticos l y b adrenérgicos
5.      IU funcional:
a.       Alteraciones musculo esqueléticos
b.      Dificultades funcionales
c.       Depresión
d.      Inhibición
e.       Falta de motivación
f.       Situaciones de estrés o miedos
g.      Inseguridad
h.      Demencia
i.        Alteración cognitiva severa
j.        Entorno ambiental adverso
k.      Falta de cuidadores
l.        Barreras físicas que dificulten la accesibilidad al aseo.

BIBLIOGRAFÍA:


Johansen TE. Drugs against urinary incontinence. Tidsskr Nor Laegeforen. 2003 Jan 23;123(2):178-9. Norwegian. Disponible en: http://tidsskriftet.no/article/657946

Ogawa K, Mehata Y, Asano T, Sugiyama T, Sakurai H, Mitsugi Y, Katsunuma H, Takasaki M. Factors contributing to survival of elderly inpatients with chronic disease. Nihon Ronen Igakkai Zasshi. 1997 Jun;34(6):492-8. Japanese.Disponible en: https://www.jstage.jst.go.jp/article/geriatrics1964/34/6/34_6_492/_article

Estreñimiento


Es una afección que se define con mayor frecuencia como el hecho de tener una deposición menos de tres veces a la semana. Generalmente está asociada con heces duras o difíciles de evacuar. Usted puede presentar dolor mientras se evacuan las heces o puede ser incapaz de tener una deposición después de hacer fuerza o pujar durante más de 10 minutos.

Consideraciones generales
Los patrones normales de las deposiciones varían ampliamente de una persona a otra y es probable que uno no tenga una deposición todos los días. Mientras algunas personas saludables presentan heces constantemente blandas o casi líquidas, otras tienen heces invariablemente firmes, pero sin dificultad para evacuarlas.
Cuando las heces son infrecuentes o requieren de un esfuerzo considerable para su evacuación, uno tiene estreñimiento. El paso de las heces grandes, anchas o duras puede desgarrar la membrana mucosa del ano, especialmente en los niños, lo cual puede causar sangrado y la posibilidad de una fisura anal.
 

Causas comunes
El estreñimiento es causado con mayor frecuencia por:
  • Dieta baja en fibra
  • Falta de actividad física
  • No tomar suficiente agua
  • Demora para ir al baño cuando se presenta la urgencia de defecar
El estrés y los viajes también pueden contribuir al estreñimiento u otros cambios en las deposiciones.
Otras causas de estreñimiento pueden abarcar:
  • Cáncer de colon
  • Enfermedades intestinales como el síndrome del intestino irritable
  • Embarazo
  • Hipotiroidismo
  • Trastornos de salud mental
  • Trastornos y enfermedades neurológicas
  • Uso de ciertos medicamentos
El estreñimiento en los niños con frecuencia se presenta si ellos retienen las deposiciones cuando no están listos para el entrenamiento en el control de esfínteres o le temen a esto.

Cuidados en el hogar
Los niños y los adultos deben consumir suficiente fibra en la dieta. Las verduras, las frutas frescas, las frutas secas, al igual que el trigo integral, el salvado o la harina de avena son excelentes fuentes de fibra. Para recoger los beneficios de la fibra, tome mucho líquido para ayudar a evacuar las heces.
Para los bebés con estreñimiento:
  • De más de 2 meses: ensayar con 60 a 100 g (2 a 4 onzas) de jugo de fruta (uva, pera, manzana, cereza o ciruela) dos veces al día.
  • De más de 4 meses: si el bebé ha comenzado a consumir alimentos sólidos, se le puede dar alimentos de bebé con alto contenido en fibra (arvejas, legumbres, albaricoques, ciruelas secas, duraznos, peras, ciruelas frescas, espinacas) dos veces al día.
El ejercicio regular también puede ayudar a establecer deposiciones regulares. Si usted está confinado a una silla de ruedas o postrado en cama, cambie de posición con frecuencia y realice ejercicios de contracción abdominal y de elevación de piernas. Un fisioterapeuta puede recomendarle un programa de ejercicios apropiado para sus capacidades físicas.
El uso de ablandadores de heces, como los que contienen docusato sódico, puede servir. Además, se pueden usar laxantes como el Psyllium para ayudar a agregarle líquido y volumen a las heces. Asimismo, los supositorios o laxantes suaves, como la leche de magnesia líquida, pueden establecer deposiciones regulares. Los enemas o laxantes estimulantes se deben reservar sólo para casos graves y deben utilizarse únicamente si la fibra, los líquidos o los ablandadores fecales no brindan suficiente alivio.
NO suministre laxantes ni enemas a los niños sin consultarle primero al médico.

Se debe llamar al médico si...
Llame al médico inmediatamente si presenta estreñimiento súbito con cólicos abdominales e incapacidad para evacuar las heces o los gases. NO tome ningún laxante.
Igualmente llame al médico si:
  • Presenta dolor abdominal agudo o intenso, en especial cuando está acompañado de distensión
  • Tiene sangre en las heces
  • Presenta estreñimiento alternando con diarrea
  • Tiene heces delgadas con aspecto de lápiz
  • Tiene dolor rectal
  • Experimenta una pérdida de peso inexplicable
  • Ha estado utilizando laxantes durante varias semanas o las medidas personales no están funcionando
Llame al pediatra de su hijo inmediatamente si:
  • Un bebé (excepto aquéllos exclusivamente amamantados) no ha tenido una deposición en tres días y está irritable o vomitando
Igualmente llame al pediatra si:
  • Un bebé de menos de dos meses presenta estreñimiento
  • Los bebés que no están lactando pasan tres días sin tener una deposición (llame de inmediato si se presenta vómito o irritabilidad)
  • Un niño está conteniendo las deposiciones con el fin de resistirse al entrenamiento para el control de esfínteres
Lo que se puede esperar en el consultorio médico...
El médico llevará a cabo un examen físico, el cual puede incluir un examen rectal, y hará preguntas como las siguientes:
  • ¿Cuánto tiempo se ha sufrido de estreñimiento?
  • ¿Cuántos días pasan entre dos deposiciones?
  • ¿Empeora cuando se está estresado(a)?
  • ¿De qué color, forma y consistencia son las heces?
  • ¿Se presenta algún tipo de sangrado con la deposición?
  • ¿Ha experimentado algún dolor abdominal?
  • ¿Qué cirugías o lesiones ha tenido?
  • ¿Qué medicamentos toma?
  • ¿Toma café o ingiere alcohol? ¿Fuma?
  • ¿Qué otros síntomas también se presentan?
Los siguientes exámenes pueden ayudar a diagnosticar la causa del estreñimiento:
  • Manometría anorrectal (mediciones de la presión del ano y del recto)
  • Enema opaco
  • Hemograma o conteo sanguíneo completo (CSC)
  • Exámenes de coagulación de la sangre (TP o TPT)
  • Colonoscopia
  • Proctosigmoidoscopia (un examen de la parte inferior del intestino)
  • Estudios coprológicos
  • Tránsito esofagogastroduodenal
  • Radiografías del abdomen
Prevención
Evitar el estreñimiento por completo es más fácil que tratarlo, pero implica las mismas medidas en el estilo de vida:
  • Consumir mucha fibra
  • Tomar mucho líquido cada día (al menos 8 vasos de agua por día)
  • Hacer ejercicio regularmente
  • Ir al baño cuando se presente la urgencia y no esperar
Bibliografía: 
Camilleri M. Disorders of gastrointestinal motility. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 138.

Wyllie R. Motility disorders and Hirschsprung disease. In: Kliegman RM, Jenson HP, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 329.

DISFAGIA: Dificultad para deglutir


Es la sensación de que el alimento se atora en la garganta o desde el cuello hacia abajo hasta justo por encima del abdomen, detrás del esternón.

Consideraciones:
Anatomía de la garganta
La deglución es un acto complejo que involucra la boca, el área de la garganta y el esófago (tubo muscular que lleva el alimento hasta el estómago). Muchos nervios y músculos controlan la forma como funcionan estas partes del cuerpo. Parte del acto de la deglución está bajo control voluntario, lo cual significa que usted es consciente de controlar la acción; sin embargo, gran parte de la deglución es involuntaria.
La ingestión implica una serie compleja de los nervios sensoriales y motores, la corteza cerebral, el tronco encefálico y el cerebelo, y más del 40 músculos. Cualquier disfunción en el sistema de la masticación a hacer un bolo de alimento o líquido y pasarlo en la faringe y el pasado la laringe puede dar lugar a disfagia.
Los problemas en cualquier punto, desde masticar el alimento y llevarlo hasta la parte posterior de la boca y bajarlo por el esófago hasta el estómago, pueden provocar dificultad para deglutir.
El dolor torácico, la sensación de alimento atorado en la garganta o la pesadez o presión en el cuello o la parte superior del tórax al comer con frecuencia son el resultado de dificultades en la deglución.
Las complicaciones de la disfagia incluyen asfixia, laringoespasmo, neumonía por aspiración y absceso pulmonar.


Hay 3 categorías de disfagia:
  1. 1.       Disfagia orofaríngea es cuando hay dificultad para formar y deglutir el bolo alimenticio y desplazarlo de la cavidad oral hasta la faringe. Este mecanismo es el más común en pacientes con demencia tipo Alzheimer en la que el paciente tiene dificultad en reconocer los alimentos en la boca y el inicio de un atragantamiento. Las demencias vasculares tienden a tener un patrón consistente con dificultades para masticar la comida y en realidad la coordinación de la deglución debido a los infartos múltiples en los tractos corticobulbares.
  2. 2.       La disfagia esofágica se ve disminuida la capacidad para movilizar el alimento a través del esófago, lo que resulta en un espasmo esofágico y regurgitación. Otras comorbilidades que contribuyen a la disfagia son el reflujo gastroesofágico, la diabetes y el envejecimiento, así como varices esofágicas.
  3. 3.       La "aspiración silenciosa", en el que los materiales ingeridos terminan en los pulmones sin ningún síntoma de las dificultades para tragar o toser. Esto es lo más a menudo debido a la debilidad en los músculos de la boca o garganta, y puede ocurrir en el 2% al 25% de accidente cerebrovascular agudo pacientes.

Causas
Hay muchas causas diferentes de la dificultad para deglutir, incluyendo:
  • Un bloqueo debido a:
    • Enfermedad de la columna cervical
    • Trastorno emocional o de ansiedad
    • Membranas esofágicas
    • Estrechamientos (estenosis) debido a radiación, químicos, medicamentos, inflamación crónica o úlceras
    • Anillo de Schatzki
    • Tumores
    • Divertículo de Zenker
  • Problemas musculares y nerviosos tales como:
    • Acalasia
    • Esclerosis lateral amiotrófica (ELA o enfermedad de Lou Gehrig)
    • Espasmo esofágico
    • Infecciones como la sífilis
    • Miastenia grave
    • Distrofia muscular
    • Esclerosis múltiple
    • Esófago de cascanueces
    • Mal de Parkinson
    • Polimiositis
    • Esclerodermia
    • Accidente cerebrovascular
Cuidados en el hogar
Coma lentamente y mastique muy bien los alimentos. Si una persona de repente muestra signos de asfixia y dificultad respiratoria, el alimento podría estar bloqueando la vía aérea principal (tráquea), en cuyo caso se debe realizar la maniobra de Heimlich inmediatamente.
Es posible que para usted sea más fácil la deglución de líquidos o alimentos en puré que la de sólidos. Evite ingerir alimentos demasiado fríos o demasiado calientes si observa que empeoran el problema.

Cuándo contactar a un profesional médico
Llame al médico de inmediato si:
  • Tose o tiene fiebre o dificultad para respirar
  • Está bajando de peso
  • Sus problemas para deglutir están empeorando
Llame al médico si el problema continúa, incluso si los síntomas son intermitentes.
Igualmente, coméntele al médico sobre cualquier otro síntoma que se pueda presentar, como:
  • Dolor abdominal
  • Escalofríos
  • Tos
  • Acidez gástrica
  • Náuseas
  • Sabor agrio en la boca
  • Pérdida de peso
  • Sibilancias
  • Vómitos, especialmente si contienen sangre
Lo que se puede esperar en el consultorio médico
El médico realizará un examen físico y hará preguntas acerca de la historia clínica y los síntomas, tales como:
  • ¿Tiene dificultad para deglutir sólidos, líquidos o ambos?
  • ¿Tose o se ahoga durante la comida o después?
  • ¿Tiene una voz débil?
  • ¿El problema es constante o intermitente?
  • ¿Está empeorando?
  • ¿Hay dolor al tragar? ¿Presenta molestia en el pecho al tragar?
  • ¿Se siente como si tuviera una protuberancia en la garganta?
  • ¿Ha ingerido o inhalado alguna sustancia irritante?
  • ¿Está bajando de peso?
  • ¿Qué otros síntomas tiene?
  • ¿Qué otras enfermedades tiene?
  • ¿Qué medicamentos toma?
Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:
  • Esofagografía
  • Radiografía de tórax
  • Monitoreo del pH esofágico (mide el ácido en el esófago)
  • Manometría esofágica (mide la presión en el esófago)
  • Esofagogastroduodenoscopia (EGD)
  • Radiografía del cuello
Bibliografía:
Abajo C, García S, Calabozo B, Ausín L, Casado J, Catalá MA. Protocolo de valoración, seguimiento y actuación nutricional en un centro residencial para personas mayores. Nutr Hosp 2008. 23 (2): 100-4. Disponible en:  http://www.nutricionhospitalaria.com/pdf/4011.pdf


 Barroso J. Disfagia orofaríngea y broncoaspiración. Rev Esp Geriatr Gerontol [2009]. 44 (2): 22-8. Disponible en:  http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-geriatria-gerontologia-124/disfagia-orofaringea-broncoaspiracion-13148322-revisiones-2009
Gallagher R. Swallowing difficulties: a prognostic signpost. Can Fam Physician. 2011 Dec;57(12):1407-9, e465-7. English, French. Disponible en: http://www.cfp.ca/content/57/12/1407.long
 María P, Cuesta FM. Nutrición en el anciano hospitalizado. Rev Esp Geriatr Gerontol.2006. 41 (6): 340-56. Disponible en:  http://www.elsevier.es/es/revistas/revista-espa%C3%B1ola-geriatria-gerontologia-124/nutricion-anciano-hospitalizado-13095999-revisiones-2006
Orlando RC. Diseases of the esophagus. In: Goldman L, Ausiello D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier;2007:chap 140. Disponible en: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/003115.htm


Vilarasau C, Monseny R, Durán P, García EM, Elío P, Herrera V, et al.  Área temática: Enfermería/Dietética. Nutr. Hosp. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112010000800001&lng=es.